La acción de un trauma incluso leve, en una espalda predispuesta, ocasiona con muy alta frecuencia, un cuadro severo de lumbalgia. El entorno del paciente, su constitución, y los cambios degenerativos, que aparecen tempranamente en el sistema músculo-esquelético, facilitan la vulnerabilidad tisular. El conocimiento de la anatomía funcional, de la biomecánica de la columna y de la fisiopatología de la lesión, ayudan a comprender mejor la conducta que se debe tomar frente a esta afección. Se describen 4 grupos de pacientes con diferentes grados de dolor lumbar, cuyas características fisiopatológicas son definidas e importantes para su debido tratamiento.
El dolor de la región lumbar se acompaña con mucha frecuencia de una deformidad e inestabilidad de la columna vertebral, la cual limita y a veces impide la posición vertical del cuerpo.
El dolor va acompañado usualmente de espasmo y debilidad muscular. Con relativa frecuencia, el dolor se extiende a los miembros inferiores en la forma de una lumbociática, que incapacita en forma severa al paciente.El origen frecuente de este síndrome, es un trauma del sistema músculo-esquelético lumbosacro, que ocurre en muchos casos al tratar despreocupadamente, de levantar un objeto del suelo, doblando y rotando su cuerpo, manteniendo sus rodillas extendidas.
Al verificar este movimiento el paciente siente un dolor intenso en la región lumbar, que le impide volver voluntariamente a la posición. Dicho impedimento se prolongarse desde unos minutos a varias semanas, dejando con frecuencia y como secuela, una zona de inseguridad en la espalda y a veces en los miembros inferiores, que hace posible que el episodio descrito se repita posteriormente.
Cerca del 80% de la población humana ha experimentado este trastorno al menos una vez en su vida, y la mayoría de esas personas lo ha vuelto a presentar en años posteriores. El dolor lumbar es una causa muy frecuente de consulta al médico, estimándose que para el médico de cabecera, representa cerca de un 40% en su práctica profesional.
Se considera que el dolor bajo de espalda como problema médico, ocupa un segundo lugar en los costos de una nación industrial, en términos de absentismo y disminución en la producción. En efecto, del 15 al 25% de las compensaciones laborales son debidas a lesiones de la región lumbar.
El dolor característico ya descrito, desaparece en primera instancia en el 80% de los casos, entre los 10 y los 15 días que siguen al accidente inicial (Grupo 1). El 30% de los pacientes sin embargo, presentan ligeros síntomas residuales a los 6 meses de ocurrido el accidente (Grupos 2 y 3) y un 5% persiste incapacitado parcial o totalmente en forma definitiva (Grupo 4)8,15,7.
El lumbago puede aparecer a cualquier edad, en el niño, adolescente y menores de 28 años se presenta con una frecuencia del 20 por mil en la población y es frecuentemente debido a una lesión inflamatoria (discitis) del espacio intervertebral, a una lesión anatómica de las vértebras y elementos intrarraquídeos (espondiolisis-espondiolistesis disrafismo espinal) y hernia discal.
En el adulto es usualmente ocasionado por un trauma moderado que lesiona el disco intervertebral y en las personas mayores, tiene relación en un alto porcentaje de los casos, con procesos degenerativos o malignos de la columna y osteoporosis. Es importante recordar igualmente que el dolor lumbar puede obedecer a múltiples causas más de origen extrarraquídeo, las cuales deben tenerse en cuenta y descartarse, cuando se presente esta sintomatología.
El presente artículo sólo se referirá al lumbago de la segunda y tercera edad, especialmente en los Grupos 1 a 3 del tipo dinámico anteriormente descritos.
ANATOMÍA
Para poder entender la fisiopatología del lumbago y/o lumbociatalgia así como su tratamiento, conviene recordar algunos detalles anatómicos, fisiológicos, estáticos, dinámicos y posturales de la columna vertebral, en especial del área lumbosacra, que permiten comprender mejor la respuesta terapéutica.
EL EFECTO DE LA POSTURA Y LA CARGA SOBRE LA COLUMNA Y REGIÓN LUMBAR
El arco de la lordosis lumbar tiene en el cadáver una amplitud de 40°, medido entre la primera y la quinta vértebras lumbares. Esta curvatura está determinada pro la forma de los huesos vertebrales y de los discos que los separan. Tiene también relación con la postura del tronco, la intregridad funcional de los músculos y ligamentos de la región lumbar1.
En el adulto vivo la curva varía según la posición del tronco, de 80° en completa extensión de la columna, a cero grados cuando ésta se encuentra completamente flexada hacia delante. En la posición sedente puede medir de 50° a 20° y en la posición erecta 60° cuando se mantiene extendida.
Los discos intervertebrales y los cuerpos vertebrales reciben una fuerza axial de compresión de la columna calculada en 1.000 N20. Dada la constitución del disco intervertebral, este peso se distribuye en forma homogénea en la superficie del cuerpo vertebral, inclusive con los cambios de inclinación de la columna. Esta fuerza es mayor en la posición vertical, que en la semisentada y en la sentada, respectivamente. Cuando la carga del movimiento de flexión se suma el esfuerzo de levantar un objeto pesado del suelo, la fuerza de presión que recibe el disco puede llegar a ser de 8.000 y 9.000 N dada la actividad requerida por los músculos de la espalda. Esta excesiva fuerza que soporta los cuerpos vertebrales, puede determinar su fractura si el grado de flexión de la columna no es grande, o la ruptura del anillo fibroso del disco intervertebral y la herniación es mayor.
En la posición erecta, las articulaciones interfacetarias vertebrales reciben una fuerza de cizallamiento equivalente al 16% de la fuerza de carga, esta fuerza puede llegar a ser del 70% en los casos de sicopatía vertebral.
Las áreas de transición anatómica y morfológica de la columna vertebral, lumbosacra (L4-L5 y S1), cérvico-dorsal (C5-6, C6-C7 y C7-T1), son las zonas de mayor movilidad y mayor compresión en toda la columna; por estos motivos el desgaste es precoz en sus elementos osteocartilaginosos y ligamentarios, que por tanto sufren más temprano la consecuencia del sobre uso y el trauma, así como también más severo el desarrollo y la incapacidad son las consecuencias subjetivas de estos procesos.
Estas zonas de transición son el resultado a su vez de los cambios morfológicos estáticos y dinámicos, determinados durante el desarrollo filogenético, ontogénico, de actividad y ocupación en la especie humana Figuras 1 y 2.
Figura 1
Figura 2
